ALLEGATO 2
Marca da bollo 
€ 16,00

Spett.le
Comune di Quattro Castella
Piazza Dante, 1
42020 Quattro Castella (RE)

DICHIARAZIONE

Oggetto:	ASTA PUBBLICA PER L’AFFITTO DI TERRENI AGRICOLI TRAMITE PATTI IN DEROGA ALLA LEGGE 203/1982  – DOMANDA DI PARTECIPAZIONE.

Il/La sottoscritto/a Nome ________________________________ Cognome _______________________________,
nato/a  a________________________ il _______________, residente a ______________________________(___)
indirizzo ______________________________________________________________________________________
in qualità di:
(barrare e indicare la corretta denominazione comprensiva della forma giuridica)
 Coltivatore diretto;
oppure
 Imprenditori agricoli a titolo principale;
oppure
legale rappresentante di:
 di Azienda agricola,
oppure
 di Società agricola,
oppure
 di Cooperativa agricola,
denominata:___________________________________________________________________________________
Codice fiscale _______________________________, Partita IVA _______________________________
con sede legale a ___________________________ Via _______________________________, ________ n. ____________________ telefono _______________________ , Fax ________________________ , indirizzo pec____________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste, in caso di dichiarazione mendace, dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre  2000, n. 445
CHIEDE

di partecipare alla procedura di gara in oggetto e a tal fine 

DICHIARA

a)	Di non aver riportato condanne penali con sentenze passate in giudicato che, ai sensi di quanto previsto dall’art. 32-quater del Codice Penale e dall’art. 68 del R.D. n. 827/24, che comportino l’incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione;
b)	Di non aver subito l’applicazione di sanzioni penali per la violazione a leggi tributarie che espressamente prevedono, quale sanzione accessoria, l’incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione;
c)	Di non trovarsi in stato di fallimento o liquidazione;
d)	Di non aver subito sentenze di fallimento, di interdizione e di inabilitazione;
e)	Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a firmare il contratto relativo e a costituire apposita cauzione definitiva;
f)	Di aver preso conoscenza si tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dell'offerta, ritenendola equa;
g)	Che il recapito in cui indirizzare ogni ed eventuale comunicazione da parte del Comune è il seguente (precisare anche numero di telefono e di fax, nonché indirizzo pec qualora posseduti) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

DICHIARA inoltre

DI AVERE PRESO INTEGRALE VISIONE E CONOSCENZA DEL CONTENUTO DEL BANDO DI AFFITTO DEI BENI OGGETTO DELLA PRESENTE DOMANDA E DI ACCETTARE TUTTE LE NORME E CONDIZIONI RIPORTATE NELLO STESSO SENZA RISERVA ALCUNA, ANCHE IN ORDINE ALLE SPESE E IMPOSTE PRESENTI E FUTURE

DICHIARA INFINE
-	Di autorizzare l’accesso ai documenti e agli atti facenti parte dell’offerta, una volta conclusa la procedura di gara con l’aggiudicazione definitiva;
-	Di essere a conoscenza che, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese, effettuato anche d'ufficio ex artt. 71, 75 e 77 del D.P.R. n. 445/2000, emerga la non veridicità del contenuto della domanda, o comunque la sussistenza di cause di esclusione, il soggetto decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
-	Di acconsentire al trattamento dei dati contenuti nella presente domanda, dando atto che:
-	I dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti una procedura ad evidenza pubblica e, pertanto, il conferimento dei dati stessi ha natura obbligatoria, pena la non ammissione della presente domanda;
-	I diritti spettanti all’interessato, in merito alla comunicazione dei suddetti dati, sono quelli di cui al D. Lgs. 196/2003 s.m.i.

Luogo, data 

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In fede, Firma
(leggibile per esteso)

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Allegare copia fotocopia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore

Nota bene: tutte le parti del modulo vanno obbligatoriamente compilate o barrate a pena di esclusione.